所属学院： 编号：
申请人签名： 日期：
| 申请人姓名 | 性 别 | 学号 | |||||
| 身份证号码 | 专业 | 班级 | |||||
| 联系电话 | 手机（重要）： 其他电话： | ||||||
| 电子邮箱 | |||||||
| 休学时间及期限 | 从__________年_____月起休学，期限为_______年 | ||||||
| 休学原因 | |||||||
| 家长意见 | 签字：__________ 年 月 日 | ||||||
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班主任/辅导员 审核意见 |
签字：__________ 年 月 日 | ||||||
| 学院意见 | 签章：__________ 年 月 日 | ||||||
| 学生工作处意见 | 签章：__________ 年 月 日 | ||||||
| 教务处意见 | 签章：__________ 年 月 日 | ||||||
|
主管院领导 审批意见 |
签字：__________ 年 月 日 | ||||||
| 处理结果 | 国家学信网 | 教务管理系统 | |||||
| 学籍管理员签字：________ __ 年 月 日 | |||||||
| 人才培养计划修读情况（包含选课和成绩处理情况） |
教务管理系统员签字：__________ 年 月 日 |
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1. 申请休学前，要考虑到今后复学时所属学院是否有对应的专业、层次及年级，需慎重申请。