所属学院：
申请人签名： 申请日期：
| 申请人姓名 | 性别 | 学号 | ||||||
| 身份证号码 | 专业、班级 | |||||||
| 学生通讯地址 | 联系电话 | |||||||
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保留学籍理由陈述 （附相关证明） |
家长签字：__________ 年 月 日 | |||||||
| 辅导员意见 | 签字：__________ 年 月 日 | |||||||
| 所属学院意见 | 签章：__________ 年 月 日 | |||||||
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学生工作处 审核意见 |
签章：__________ 年 月 日 | |||||||
| 教务处意见 |
保留学籍起止日期： 年 月 日至 年 月 日 复学时应编入： 级 学院 专业 签章：__________ 年 月 日 |
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| 处理结果 | 国家学信网 | 教务管理系统 | ||||||
| 学籍管理员签字：________ __ 年 月 日 | ||||||||
| 人才培养计划修读情况（包含选课和成绩处理情况） |
教务管理系统员签字：_______ __ 年 月 日 |
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